Un Collega mi scrive: ha senso prescrivere a un diabetico ben tre ipoglicemizzanti orali e insulina in soprappiù? (1-continua)

Posted on | maggio 10, 2012 | No Comments

Uno stimato Collega (non diabetologo), perplesso, mi chiede cortesemente un parere sulla terapia che un suo paziente con Diabete di tipo 2 (DMT2) sta facendo. Passato alla sua osservazione se lo ritrova con la terapia ipoglicemizzante già impostata: ha senso, mi dice, prescrivere Metformina cpr 1000 mg x 3, Repaglinide 2 mg x 4, Sitagliptin 100 mg e Humalog Basal 10 unità serali? Come dire ben tre diversi farmaci per bocca, da assumere ai vari pasti con l’aggiunta di una iniezione d’insulina prima di andare a letto la sera.

Non è semplice dare una risposta esaustiva.

Per prima cosa viene da pensare è che se uno specialista in materia ha consigliato una terapia così articolata, complessa e costosa, questi avrà avuto i suoi buoni motivi.

Si spera, aggiungo, discussi con il paziente, da questi condivisi e responsabilmente espressi poi nel referto conclusivo che SEMPRE un serio specialista consegna a conclusione della visita.

In un paio di occasioni anch’io mi sono ritrovato a suggerire proposte terapeutiche simili, ad esempio in preparazione a un passaggio completo ad insulina in un paziente recalcitrante, quindi per breve tempo.

Direi però di prescindere dal caso specifico e di ragionare in generale.

Cominciando con una premessa:

1) esiste un certo relativismo prescrittivo che caratterizza la medicina in genere. Ricordiamoci però che se per una stessa situazione in momenti diversi o lo stesso medico o medici diversi prescrivono o suggeriscono cose diverse, beh, simili comportamenti potrebbero essere indici di bassa qualità delle prestazioni…;

2) una terapia semplice o complessa che sia va decisa sempre con il paziente che ha diritto di scegliere fra proposte differenti salvo naturalmente terapie salva vita senza alternativa: egli può però decidere di non farle, sacrosanto e costituzionale diritto;

3) se il DMT2 è curato troppo tardi o è mal curato per il Paziente va a finir male.

Avviciniamoci ora alla questione posta:

nella cura con farmaci del DMT2, salvo situazioni particolari – ricoveri, scompenso acuto, limitazioni derivanti da gravi complicanze e simili, situazioni in cui la terapia è abbastanza obbligata – ci troviamo di fronte ad alcune scelte fra loro differenti:

1) che esprimono diverse impostazioni culturali, del Paziente e del diabetologo, organizzative e di disponibilità economica;

2) che esprimono il diverso ruolo che diamo al paziente nella gestione della sua terapia;

3) che debbono tener conto della eterogeneità fenotipica del DMT2, la quale va definita nel migliore dei modi.

Per quale scelta optare, dunque e in quale si inquadra la terapia di cui il Collega parla?

Cercherò di illustrarlo nei prossini 2 articoli. Intanto… accetto suggerimenti… (Continua)