Pratica clinica. Un collega mi scrive: ha senso prescrivere a un diabetico ben tre ipoglicemizzanti orali e insulina in soprappiù? (3-continua)

Posted on | maggio 12, 2012 | No Comments

Un Collega mi ha interpellato sulla terapia del Diabete di tipo 2 (DMT2). L’argomento è tutt’altro che semplice per cui ho preferito suddividere le considerazioni in più articoli (vedi articolo 1 e articolo 2 precedenti) per una più agevole lettura.

Ho già detto, fra l’altro, che esistono più schemi ufficiali per il trattamento del diabete di tipo 2 (DMT2), i quali divergono in alcune parti sia per la scelta sia per la successione nell’uso dei vari farmaci e più ancora quando si arriva a parlare di insulina, anche con contraddizioni non proprio banali.

Francamente, ad esempio, è difficile capire il senso del proporre una sola dose serale di insulina “lenta” (long-acting[1], come si dice ora) o di 2 dosi di insulina premiscelata[2], a colazione e cena. Si potrà anche raggiungere un discreto compenso del DMT2, ma certo a scapito dello stile di vita del nostro paziente, che alla fine ne pagherà il prezzo.

il fatto é che con gli schemi correnti l’insulina non viene suggerita, come ci si aspetterebbe, in quanto il diabetologo – preoccupato per le limitazioni imposte allo stile di vita del paziente in terapia con iporali[3] e finalizzate a che il DMT2 non si scompensi – vuole che il paziente abbia meno costrizioni; neanche per salvaguardare preventivamente la funzione – la capacità cioè di produrre l’insulina – , della beta-cellula pancreatica: sarebbe troppo bello.

La verità è che l’insulina generalmente viene prescritta:

1) o perché il diabete si è oramai complicato e quindi gli iporali non sono più indicati;

2) o perché la beta-cellula non è più in grado di produrre insulina in quanto esaurita, sfinita e stracotta dal sistematico sfruttamento probabilmente fatto per anni con la somministrazione dei farmaci per bocca, degli iporali cioè, specie di quelli che diciamo “vecchi”, ma che sono più che ampiamente usati.

Nell’uno e nell’altro caso… troppo tardivamente.

Ma se così è, e purtroppo è così, come volete che si riesca a controllare la glicemia post prandiale consigliando una premiscelata o una sola dose serale?

In questi casi ci vuole una somministrazione ad ogni pasto. Quindi più dosi. E per di più senza scordarsi che le cose sono ora diventate molto difficili, perché, se si tratta di un paziente con tanti anni di diabete alle spalle e complicanze, bisognerà porre grande attenzione a che il miglioramento avvenga molto lentamente e che ci si tenga a livelli di glicata un po’ più alta. Come dire che dobbiamo si cercare di compensare il DMT2, ma non del tutto, altrimenti potremmo far peggio…! Ma che capolavoro abbiamo fatto!

“… Va bene” ti potresti sentir dire “però possiamo sempre potenziare la terapia aggiungendo un iporale di giorno ai pasti, al posto dell’insulina, tenendo così una sola dose serale di questa… “

E qui proprio i conti non tornano: questo paziente viene già da una terapia fallimentare orale, come volete allora che vada bene aggiungendo un po’ di insulina la sera e mantenendo i farmaci per bocca che già hanno fallito??

Migliorerà per qualche tempo, ma presto sarà punto e daccapo.

D’altronde se il diabetologo “basa la sua difesa” sul cercare di risparmiare le dosi multiple d’insulina, considerandole un peso da evitare al paziente e non una soluzione, sarà inevitabile tentare il tutto per il tutto e le associazioni di farmaci più strane: è da questo atteggiamento che in genere scaturisce la terapia di cui il Collega parlava all’inizio.

Ma questa é solo un piccolo espediente, una terapia che fa tirare avanti per qualche altro mese… e poi tutto torna da capo in una condizione che nel frattempo per il paziente sarà peggiorata.

Questo atteggiamento, questo tentennare, si chiama Inerzia Terapeutica.

Ci sono interi meeting dedicati all’inerzia terapeutica…, come dire quello stare ad aspettare un miglioramento impossibile, prendere tempo insomma. Condannata da molti, ma altrettanto pane quotidiano per troppi.

In tutta onestà va anche detto che se un paziente non è però ligio, se non tiene uno stile di vita adeguato, beh, allora fai pure la terapia che vuoi, tanto falliranno tutte.

Ci potrebbe essere un sistema guida semplice e innovativo, un modo di agire che sia diverso dallo scegliersi uno schema e applicarlo?

Sì, c’è, basta leggere la Banting Lecture di R de Fronzo … From the Triumvirate to the Ominous Octet: A New Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus … Ma ne parleremo nel prossimo articolo (continua).

[1] Insuline a lunga durata di azione: sono insuline la cui azione dura molte ore, ma non un’intera giornata come pretenderebbero (per fortuna, secondo me).

[2] Le insuline premiscelate sono costituite da una miscela di insulina pronta e lenta, in varie proporzioni.

[3] Iporali o Ipoglicemizzanti orali: intendiamo genericamente i farmaci per la cura del Diabete che si assumono per bocca.