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dialogando sul diabete il blog di Ennio Scaldaferri

L’annuncio di GDM: quali reazioni noto come diabetologo nella mia pratica clinica?

Posted on | agosto 26, 2011 | 2 Comments

Premetto che come  “diabetologo” ho una lunga esperienza di Diabete Gestazionale (GDM): diciamo, e lasciatemi un pizzico di presunzione, che, per quanto mi riguarda, piace definirmi “esperto in GDM” (un medico d’altronde non è “definitivamente” esperto in un campo: basta che non si aggiorni per un po’ e ti saluto il tuo essere esperto!).

Beh, voglio dire che ho curato questo capitolo della diabetologia con particolare attenzione sin da quando dirigevo l’Unità Operativa di Malattie Metaboliche e Diabetologia dell’ULSS 9 Treviso (tanto che allora avevo organizzato uno specifico ambulatorio per il GDM che si teneva di sabato), che ho curato l’aggiornamento nel campo con letture studi e partecipazione a congressi, che ho seguito moltissime gravide e che… soprattutto è un capitolo complesso che mi piace.

Non dimentichiamo che la consulenza diabetologia è complessa, che si tratta di dare informazioni a persone inconsapevoli che all’improvviso debbono cambiare un sacco di cose in un momento di grandi aspettative, qual è la nascita di un figlio: proprio allora uno ti viene a parlare di una complicanza potenzialmente seria.

Può essere quindi più che giustificato che una donna si senta perduta ed entri in crisi.

Quali reazioni riscontro più spesso nella mia pratica clinica?

Come ho detto ne ritrovo di uguali ai casi descritti nei precedenti articoli e di… intermedie; ogni caso ha caratteristiche che potrebbe essere descritto come esemplificativo:

  1. pazienti assolutamente sicure di sé che desiderano sapere tutto, che seguono tutte le indicazioni a puntino con grande impegno e poi..,
  • alcune di queste letteralmente crollano quando si rendono conto che le cose da fare o a cui rinunciare sono molteplici, e ciò sia che gliele hai dette tutte insieme sia che gliele hai diluite nel tempo,
  • alcune invece è al momento di fare la terapia insulinica che entrano in grande difficoltà; di queste:
    • la maggior parte riesco a convincerle con pazienza pur con variabile difficoltà attraverso colloqui diretti, telefonici o via e-mail;
    • alcune ritardano pericolosamente l’inizio della terapia, ma poi la fanno;
    • del tutto raramente succede una cosa che mi angustia: semplicemente scompaiono, non mi fanno sapere più niente, magari cambiano ginecologo e chi si è visto s’è visto.

Questa ultimo evento è raro, ma può succedere, lo metto nel conto, ma me ne spiace: perché sin da i primi incontri, nel delineare gli interventi da fare, io informo la gestante che non ho nulla in contrario se vuole andare a consulenza da altro specialista; unica mia richiesta è questa: che portino un mio referto e che si facciano rilasciare un referto…!

Verba volant, no? Come dire che a parole è facile…

Il mio consiglio: fatevi sempre scrivere un referto, da qualsiasi consulente. Sempre.

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La giusta via di mezzo fra una reazione “atterrita” e una reazione “nonchalant” di fronte alla diagnosi di GDM e di terapia con insulina

Posted on | agosto 25, 2011 | No Comments

In questa serie di post dedicati al Diabete Gestazionale(GDM) sto parlando della reazione della donna incinta di fronte alla notizia di GDM. Ho riportato nei precedenti post due esempi tratti da una pubblicazione fatta su una rinomata rivista, due situazioni tipo.

Commentiamole:
La nostra prima paziente era già di suo un po’ ansiosa e l’essere stata inviata ad un centro specializzato ha amplificato la sua ansia: forse una tale decisione dovrebbe essere accompagnata da una spiegazione posta con toni gentili e affabili del perché c’è una alterazione del glucosio ed i motivi per cui si preferisce l’invio al centro specializzato. E poi non è male che sia presente anche il partner alla visita; egli può porre domande e correggere anche ciò che magari la paziente ha mal compreso: certo talvolta peggiora le cose, e questo va messo nel conto.

Dato lo stato d’animo di partenza della signora le informazioni andrebbero vanno diluite e la rassicurazione dovrebbe prevalere.

La seconda paziente ha una situazione clinica e di laboratorio ben più allarmante della prima paziente oltre che una età maggiore, ma in fondo prende le cose “allegramente”. Il medico, consapevolmente o no, accompagna questo atteggiamento fornendole solo essenziali indicazioni e senza inviarla a consulenza specialistica. Ma al medico corre l’obbligo di rendersi conto se la paziente abbia capito fino in fondo la situazione in cui si trova e l’assoluta importanza del buona controllo della glicemia sia per lei che per il bambino.

Insomma è il colloquio con la paziente che deve suggerire la giusta misura da tenere; come dire:

  1. é estremamente importante trovare un equilibrio tra il dare informazioni superflue, non necessarie o ridondanti e non darne affatto o darne troppo poche;
  2. é indispensabile alla conclusione della visita cercare di capire quanto la Paziente si è resa conto di quel che abbiamo di fronte;
  3. bisogna verificare già nei giorni successivi, non dopo 15 gg., che tutto sia stato chiaro facendosi inviare un diario delle glicemie, dell’alimentazione e dello stile di vita tenuto, diario che ci dirà subito se la Paziente ha compreso ed è in grado di seguire le indicazioni.

Ma trovare la giusta misura è complicata dal fatto che:

  1. il tempo a disposizione per verificare se la paziente fa tutto a puntino e quindi per avviare una terapia con insulina è ristretto;
  2. solo il buon esito della gravidanza ci dirà se tutto è stato fatto correttamente;
  3. non sempre le rassicurazioni sono sufficienti, per quanto il medico si voglia sforzare di usare parole semplici, che non spaventino, direi protettive: non c’è niente da fare, il momento è di difficile superamento.

Ho detto prima: disponibilità al colloquio, ma indispensabile solidale fermezza.

Le “Clinical pearls” dell’articolo che in seguito esporrò lo impongono…

Category: Pratica Clinica, Prevenzione
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Confronto fra una reazione “atterrita” e una reazione “nonchalant” di fronte alla diagnosi di GDM: 2° caso

Posted on | agosto 24, 2011 | No Comments

Ed ecco il secondo caso, come detto nel precedente post. Anche se quanto espongo è trattato da una rivista scientifica non divulgativa, la lettura è agevole e di facile comprensione.

Presentazione del 2° caso.
Vincenza, nome ovviamente fittizio, ha 38 anni ed è alla 28° settimana della sua terza gravidanza; ha la pressione normale, ma è già cresciuta di 14 kg; il minicarico (test per la glicemia con somministrazione di glucosio, eseguito seconda le vecchie regole) risulta alterato.

Il suo medico le consiglia di eseguire un test da carico di glucosio completo (OGTT), ma Vincenza è riluttante: non ritiene che il problema sia rilevante. Il medico però insiste, ma la rassicura. le dice che probabilmente è un falso allarme e che quindi conviene fare la curva più che altro per togliersi ogni pensiero.

Viene quindi eseguita l’OGTT e questa, contrariamente alle aspettative, non solo conferma la presenza di GDM, ma è completamente alterata in quanto tutte e 4 i valori di glicemia sono fuori scala, compreso quello a digiuno.

A questo punto il medico le dà alcune indicazioni, tipo che c’è bisogno di controllare la glicemia a casa e che bisogna regolare l’alimentazione.

Vincenza ricorda che sua sorella aveva avuto lo stesso problema, che però la gravidanza era andata bene e il bambino non aveva avuto alcuna difficoltà. Lascia pertanto lo studio medico per niente preoccupata dalla diagnosi di GDM, rassicurata anzi che non ci siano cose peggiori, e comunica a suo marito che è nella situazione di sua sorella per cui non c’è motivo di allarme.

“Nonchalant” reaction, quindi.

Vincenza ha probabilmente per sua natura un carattere “tranquillo” e certo il medico le è venuta incontro sorvolando sulle informazioni e dicendole solo quello che lei voleva sentire. Cerchiamo di immaginarcela parlare al medico. “… caro Dottore, dimmi quello che debbo fare e io lo faccio a puntino, tu poi controlli e mi dai altre indicazioni se necessario; altro non mi interessa e neanche lo voglio sapere (e giammai mi metterò a cercare in internet… che anzi a casa nemmeno ce l’ho!).

E’ un iter sufficiente? La paziente farà davvero tutto quel che deve fare? Sulla scorta che poi in fondo alla sorella tutto è andato per il meglio?

.. Chi può dirlo, prima!

Purtroppo c’è un solo mezzo per valutare veramente se medico e paziente hanno fatto tutto quel che si doveva: vedere come si conclude la gravidanza! In altri termini si sa solo dopo. E se poi è tardi? E se ci sono complicazioni? (Continua)

A Comparison Between a “Terror” Reaction and a “Nonchalant” Reaction to the Diagnosis of Gestational Diabetes LL Exelbert, RN, MS, CDE, BC-ADM
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A Comparison Between a “Terror” Reaction and a “Nonchalant” Reaction to the Diagnosis of Gestational Diabetes (LL Exelbert, Clinical Diabetes,2008)

Posted on | agosto 23, 2011 | No Comments

Il titolo di questo mio articolo è mutuato da un lavoro pubblicato su una importante rivista di Diabetologia pratica dell’American Diabetes Association (ADA), che è forse la più potente associazione scientifica per lo studio del diabete.

In tale lavoro vengono illustrati due casi clinici esemplificativi del Diabete Gestazionale (GDM), con breve descrizione e ,a chiusura, alcune importanti considerazioni.

La pubblicazione è del 2008 e quindi è recente, ma, come spesso succede in medicina, per certi versi è “vecchia” essendo cambiate da pochi mesi le linee guida del GDM; è cambiato come porre diagnosi, quando esso va ricercato, i valori da ottenere con la terapia, l’importanza che esso riveste: nella scheda tecnica sul GDM, pubblicata in questo blog,  troverete illustrati questi punti.

Nondimeno la pubblicazione cui mi riferisco è davvero chiarificatrice e quindi val la pena leggerla; inoltre ciò che è scritto è tuttora valido con l’esclusione della modalità di diagnosi che è del tutto cambiata (non si usa più il minicarico, ad esempio); se vogliamo oggi bisogna, rispetto a 3 anni fa, essere ancora più severi.

Opportunamente modificata e semplificata riporto la traduzione dell’articolo in questione:

Confronto fra una reazione “atterrita” e una reazione “nonchalant” di fronte alla diagnosi di GDM: 1° caso
Presentazione :
Ad una donna gravida di 30 anni, che chiameremo Egidia per semplicità, viene prescritta una curva glicemica da carico di glucosio per bocca (OGTT) nel dubbio di diabete gestazionale (GDM), perché negli esami di routine la glicemia era risultata alterata. Non essendo successo nella precedente gravidanza la cosa la preoccupava molto.

L’esame confermò il sospetto di GDM (2 valori su 4 oltre il valore soglia, ma con glicemia di partenza normale) e la signora, nonostante la normalità di tutti gli altri parametri clinici e di laboratorio, ne fu atterrita; addirittura si angosciò quando il suo medico decise di inviarla ad un centro specializzato nel seguire la gravidanza ad alto rischio.

Qui, lo specialista come sua consuetudine informò accuratamente Egidia sui rischi di questa alterazione. Le spiegò in cosa consisteva il GDM, che cosa poteva comportare (rischio di macrosomia fetale, di ipoglicemia neonatale, di parto anticipato e di taglio cesareo, di dover fare insulina nel prosieguo della gravidanza, ecc.) e aggiunse che in una eventuale susseguente gravidanza quasi sicuramente il GDM sarebbe ricomparso. La signora fu inserita in un programma di accertamenti da fare verso la fine della gravidanza, le fu insegnato a controllare la glicemia a casa, a segnare e inviare i dati per fax settimanalmente. Inoltre le fu modificata l’alimentazione con limitazione degli zuccheri semplici e della calorie totali.

Egidia, letteralmente terrorizzata, lasciò lo studio in lacrime, comunicò a suo marito che il bambino era in grave pericolo, che mai più avrebbe affrontata un’altra gravidanza e che avrebbe avuto bisogno di aiuto in casa per la possibilità che il bambino fosse macilento e oltre tutto avrebbe potuto ammalarsi di diabete…

“Terror” Reaction, dunque: ma lo specialista nulla di ciò che Egidia riferì al marito aveva detto.

Viene da chiedersi:

E’ la signora eccessivamente preoccupata e suggestionabile o lo specialista non è stato chiaro ed ha calcato troppo la mano sui rischi?

Quanto dunque bisogna dilungarsi nelle spiegazioni? Cosa è giusto dire?

Beh, non è facile. L’informazione va certo diluita nel tempo, adeguata alla cultura della donna e del compagno, alla situazione psicologica del momento, ecc.

E nondimeno… succede che… (Continua)

A Comparison Between a “Terror” Reaction and a “Nonchalant” Reaction to the Diagnosis of Gestational Diabetes LL Exelbert, RN, MS, CDE, BC-ADM -Clinical Diabetes 2008
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Il Diabete gestazionale: che cosa succede all’annuncio che serve una cura con l’insulina?

Posted on | luglio 30, 2011 | No Comments

Riprendo il precedente articolo. Il GDM è la complicanza medica più frequente in gravidanza: tuttavia l’avere questa informazione per una donna incinta non è di gran conforto allorché le viene comunicato la presenza di questa alterazione, per cui uno stato di ansia è più che giustificato.

Ma se poi, come spesso accade, questa condizione progredisce e – innalzandosi la glicemia verso valori che fuori della gravidanza non comporterebbero alcuna terapia, ma che in gravidanza assumono ben altro significato – si rende necessario un trattamento con iniezioni d’insulina, ebbene, questo fatto mette in crisi profondamente, in genere anche, e forse più, chi accompagna la gestante (che è per lo più il partner, qualche volta la madre).

Si ha come un immediato rifiuto, scatta una difesa notevole, nel migliore dei casi un preoccupato velo di tristezza, come una cappa, scende sulla donna o sulla coppia: per quanto essa possa essere matura, colta, consapevole e informata. E l’accompagnatore spesso non è di aiuto, anzi sbanda pericolosamente come se dovesse difendere la compagna dalla proposta terapeutica del diabetologo, rischiando di precipitare la situazione.

E ciò nonostante le spiegazioni date, per quanto hai illustrato i meccanismi e i motivi di quello che succede, per quanto, accanto ai rischi, hai dato subito delle rassicurazioni precise e insistenti sul buon esito della gravidanza se si interviene oculatamente, per quanto l’informazione della necessità di terapia con insulina l’hai porto con delicatezza e dopo un lungo o più colloqui.

Ma perché, ti senti chiedere, ma è proprio necessario, non possiamo aspettare un altro po’? Eppure quei punti li avevi appena illustrati e ti eri in particolare soffermato sul fatto che la gravidanza dura solo qualche mese e non c’è proprio il tempo di aspettare “per vedere quel che succede”. Perché quel che succede può essere un danno non lieve per madre e bambino.

Per carità, non fraintendetemi, non sto criticando quanto accade, poiché sono convinto che si è veramente di fronte ad una reale sofferenza e a una grande preoccupazione cui si può rispondere solo con disponibilità al colloquio, ma indispensabile solidale fermezza: descrivo queste situazioni immaginando che possa essere utile.

E’ vero anche che le reazioni sono le più varie, dall’accettazione decisa benché sofferta alla crisi transitoria e alla fuga vera e proprio: siamo difatti in un campo in cui alcuni aspetti non sono del tutto definiti, la modalità d’intervento è in parte affidata all’esperienza ed alla cultura specifica del diabetologo, tal che puoi sempre trovare chi ti dica.”… ma sì, in fondo non è necessario, aspetta e vediamo… io a mia moglie non lo farei..!”.

Ma perché queste reazioni così marcate? Sono comprensibili e giustificabili? Che cosa fa che ci sia una “Terror Reaction” piuttosto che una “Nonchalant Reaction to the Diagnosis of Gestational Diabete” (L.L. Exelbert – Clinical Diabetes • Volume 26, Number 4, 2008)? Quale l’iter da seguire nel GDM? Come modulare l’intervento diabetologico?

(continua)

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