diabetologando

dialogando sul diabete il blog di Ennio Scaldaferri

Un Collega mi scrive: ha senso prescrivere a un diabetico ben tre ipoglicemizzanti orali e insulina in soprappiù? (1-continua)

Posted on | maggio 10, 2012 | No Comments

Uno stimato Collega (non diabetologo), perplesso, mi chiede cortesemente un parere sulla terapia che un suo paziente con Diabete di tipo 2 (DMT2) sta facendo. Passato alla sua osservazione se lo ritrova con la terapia ipoglicemizzante già impostata: ha senso, mi dice, prescrivere Metformina cpr 1000 mg x 3, Repaglinide 2 mg x 4, Sitagliptin 100 mg e Humalog Basal 10 unità serali? Come dire ben tre diversi farmaci per bocca, da assumere ai vari pasti con l’aggiunta di una iniezione d’insulina prima di andare a letto la sera.

Non è semplice dare una risposta esaustiva.

Per prima cosa viene da pensare è che se uno specialista in materia ha consigliato una terapia così articolata, complessa e costosa, questi avrà avuto i suoi buoni motivi.

Si spera, aggiungo, discussi con il paziente, da questi condivisi e responsabilmente espressi poi nel referto conclusivo che SEMPRE un serio specialista consegna a conclusione della visita.

In un paio di occasioni anch’io mi sono ritrovato a suggerire proposte terapeutiche simili, ad esempio in preparazione a un passaggio completo ad insulina in un paziente recalcitrante, quindi per breve tempo.

Direi però di prescindere dal caso specifico e di ragionare in generale.

Cominciando con una premessa:

1)     esiste un certo relativismo prescrittivo che caratterizza la medicina in genere. Ricordiamoci però che se per una stessa situazione in momenti diversi o lo stesso medico o medici diversi prescrivono o suggeriscono cose diverse, beh, simili comportamenti potrebbero essere indici di bassa qualità delle prestazioni…;

2)     una terapia semplice o complessa che sia va decisa sempre con il paziente che ha diritto di scegliere fra proposte differenti salvo naturalmente terapie salva vita senza alternativa: egli può però decidere di non farle, sacrosanto e costituzionale diritto;

3)    se il DMT2 è curato troppo tardi o è mal curato per il Paziente va a finir male.

Avviciniamoci ora alla questione posta:

nella cura con farmaci del DMT2, salvo situazioni particolari – ricoveri, scompenso acuto, limitazioni derivanti da gravi complicanze e simili, situazioni in cui la terapia è abbastanza obbligata – ci troviamo di fronte ad alcune scelte fra loro differenti:

1)     che esprimono diverse impostazioni culturali, del Paziente e del diabetologo, organizzative e di disponibilità economica;

2)     che esprimono il diverso ruolo che diamo al paziente nella gestione della sua terapia;

3)     che debbono tener conto della eterogeneità fenotipica del DMT2, la quale va definita nel migliore dei modi.

Per quale scelta optare, dunque e in quale si inquadra la terapia di cui il Collega parla?

Cercherò di illustrarlo nei prossini 2 articoli. Intanto… accetto suggerimenti… (Continua)

Category: Pratica Clinica, Terapia
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Convegno di Diabetologia: Diabete e Autocontrollo della Glicemia a Casa, Vecchi Metodi e Nuove Applicazioni

Posted on | aprile 20, 2012 | No Comments

Ho partecipato ad un meeting organizzato dalla Società Italiana di Diabetologia a Milano venerdì e sabato scorso.

Come sempre succede in questi casi vecchie posizioni e modi di fare si incontrano o scontrano con approcci al diabete del tutto nuovi e talvolta avveniristici.

Il convegno è stato centrato sull’Automonitoraggio della Glicemia, vale a dire sulla utilità che le persone con diabete si controllino a casa la glicemia con gli appositi apparecchietti (glucometri). Ed ecco cosa è stato sottolineato:

1)   le caratteristiche che debbono avere i glucometri usati;

2)   quante volte al giorno o alla settimana eseguire l’autocontrollo;

3)   a che ora andrebbe fatto (prima o dopo il pasto, a che distanza da esso, di notte, ecc.);

4)    come riportare i valori di glicemia ottenuti, ad esempio:

  1. registrarli su un diario cartaceo,
  2. scaricare i valori delle glicemie in un computer o addirittura inviarli  al diabetologo via Web;

5)   che cosa segnare oltre alla glicemia sul diario;

6)   l’utilità di fare tale monitoraggio e che cosa cambia nella vita di un diabetico;

7)   se migliora l’andamento del diabete in seguito all’autocontrollo e se tale miglioramento è utile a lungo andare;

8)   l’autocontrollo strutturato e l’information management;

9)   le nuove tecnologie:

  1. automonitoraggio continuo
  2. il pancreas artificiale.

Infine si è discusso di casi clinici.

Sono rimasto colpito da vari argomenti, sia dalla posizione presa in discussione da giovani colleghi che dalla solita ripetizione di vecchie lamentele (non abbiamo tempo per far tutto ciò che bisognerebbe fare in ambulatorio… Ahimè! aggiungo io), che da alcune relazioni, come quelle del Dott. Giorgio Grassi sull’ Information Management e della Dr.sa Daniela Bruttomesso che ha delineato l’oramai non più tanto avveniristico Pancreas Artificiale.

Ritornerò su questi punti con articoli specifici in seguito, aggiungo soltanto:

Tutti diamo per scontato che l’autocontrollo sia davvero utile: e difatti lo è, ma solo a patto che esso venga eseguito in un certo modo, altrimenti può diventare solo uno spreco.

Category: Eventi

Un’intervista sul diabete per televisione: un’interessante esperienza

Posted on | aprile 17, 2012 | No Comments

Oggi ho parlato di Diabete invitato da una TV locale piuttosto diffusa (Antenna 3 Veneto) in uno spazio che la rete dedica alla salute: oasi di salute, per l’appunto. Ho fatto varie esperienze di questo tipo, per la verità non sempre felici, per vari motivi, prima di tutto per le conoscenze non sempre aggiornate dell’intervistatore. Per cui a queste trasmissioni partecipo mal volentieri, ma nella speranza di poter essere utile a qualche persona oggi ho accettato, e per la verità non me ne sono pentito: sia perché le domande che mi sono state rivolte venivano da una giornalista ben documentata , sia perché la trasmissione era aperta al pubblico che poteva quindi telefonare, in diretta, e chiedere spiegazioni.

Insomma mi pare che sia andata bene.

Abbiamo così parlato di diabete, delle cause dello stesso e dei vari tipi esistenti, del come si fa a porre diagnosi, del perché il diabete dà complicanze, e infine dell’insulina puntualizzando il significato di diabete grave o meno grave.

Ma davvero interessanti sono state le telefonate dei telespettatori.

Vediamo.

1)   Io sono in sovrappeso, mia madre aveva il diabete e nei miei esami ho trovato una glicemia di 105 (mg dl), il mio medico dice che va bene, ma io non sono tranquilla…

2)   So di avere il diabete e mi sto curando con Metformina, 3 gr al giorno: è una terapia giusta?

3)   Ho un diabete leggero, e difatti la glicemia che faccio quasi ogni mattina quando mi alzo è abbastanza a posto. Posso star tranquillo per il futuro?

4)   Ogni 3 mesi faccio tutti gli esami e trovo che la glicemia non supera mai i 130: pensa che sia una glicemia che va curata con medicine?

5)   I figli di una persona con diabete corrono il rischio di ammalarsi anche loro?

6)   E’ tanto difficile la cura del diabete?

7)   E’ vero che chi ha tanta sete può avere il diabete?

7)   Si può guarire dal diabete?

Tanta curiosità e voglia di saper di più, quindi, così il tempo a disposizione dell’intervista è trascorso in un batter d’occhi: numerosa altre persone avrebbero voluto porre delle domande e purtroppo sono rimaste insoddisfatte.

Me ne dispiace, ma possono sempre porle su questo blog direttamente: io risponderò, così come cercherò di illustrare nei prossimi articoli quanto oggi ho esposto.

Intanto si può dare una occhiata alle schede mediche

Category: Eventi
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Pratica clinica, miti e dogmi della medicina: e da ultimo…(4)

Posted on | gennaio 31, 2012 | No Comments

Continuando a presentare modi di pensare o di fare che poi possono portare a pratiche non utile per i pazienti espongo da ultimo alcune situazioni di cui però il Paziente é piuttosto vittima che responsabile.

Mi chiedo, é GIUSTO:

  • Avviare una terapia per il diabete senza cercare nello stesso tempo di capire da che tipo di diabete è affetto il paziente?
  • O avviare una terapia per l’ipercolesterolemia senza aver chiarito il tipo di dislipidemia  intendiamo curare?
    • E di quanto si ritiene che il colesterolo si debba abbassare, cioè l’obiettivo della cura proposta?
    • Ma poi l’obiettivo da raggiungere nella cura del colesterolo è il valore del colesterolo o di qualche altra frazione dei lipidi (grassi del sangue)? E quando dobbiamo riferirci al valore del colesterolo e quando ad altro?
  • Lasciare le persone nella convinzione che “tanto il colesterolo è sì alto, ma é familiare, tutti in famiglia ce l’hanno, inutile curarlo”, invertendo completamente le regole?
    • Ricevere un paziente che viene per dieta, dargli l’ennesima dieta quando ne ha già fatto tante altre fallendo sistematicamente a distanza?
    • Avviare la cura dell’obesità con una dieta senza aver definito il rischio globale di malattia cardiovascolare, cercando accuratamente la presenza degli altri fattori di rischio?
    • Mantenere un paziente diabetico in terapia orale, perché è un diabete “non insulinico” e quindi va curato con pastiglie e basta?
    • E da ultimo: che sia il diabetologo a scrivere le dosi d’insulina da fare a casa per il paziente?
    • Che il personale sanitario dica al paziente diabetico ricoverato: “..qui al suo diabete ci pensiamo noi, quando sarà a casa poi si regolerà come crede…”…
    • Consigliare la terapia ipoglicemizzante prima del pasto solo se la glicemia dovesse essere oltre un certo valore?
    • ……suggeritemi altre situazioni…
    Category: Pratica Clinica
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    Pratica clinica, miti e dogmi della medicina: continuiamo (3)

    Posted on | gennaio 23, 2012 | 1 Comment

    Vediamo ancora qualche altro modo di dire e di pensare che possono rivelarsi particolarmente dannosi:

    • Io faccio colazione solo con tre – quattro biscotti fatti in casa… e poi ne ho visto la composizione in TV…
    • Ho fatto tante diete, sono calato di peso, ma l’ho sempre ripreso. Si vede che non erano giuste….
    • “Oh! Oh! Mi pare che stia aumentando di peso….!” … Lo so, ma che vuole, lavoro dalle 7 del mattino alle 7 di sera, bisogna pur che mangi qualcosa, altrimenti non mi reggo in piedi…
    • “Ma è un uomo grande e grosso, sono le ossa che pesano … “… “d’accordo è alto 1,90 cm, però la circonferenza addominale è di 130 cm…!”…. “e va bè, ma che c’entra, sarà gonfio, avrà stomaco”…
    • Sì, ho il diabete, un diabete leggero, però…
    • Mio padre prende le pastiglie per la glicemia, ma non è diabete, è solo glicemia alta…
    • Non ho un diabete importante, lo sto curando con le pastiglie… certo era un po’ alto e per avere la patente ho fatto un po’ d’insulina, ma solo per la patente, altrimenti non me la davano..
    • Dottore, le assicuro, sono prodotti comprati in farmacia, senza zucchero, c’è proprio scritto… “ha guardato l’etichetta, la composizione e che percentuale di carboidrati?” Beh, no, questo no, proprio non ho guardato! Allora dice che debbo leggere l’etichetta? Ma così poi non è mai finita….
    • No, no, è sicuro, sono andato a comprare biscotti e grissini prendendoli solo dallo scaffale dove c’è scritto “prodotti per diabetici”. Pensi che ho trovato persino un panettone…!
    Category: Pratica Clinica
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